Неходжкинские лимфомы

Описание Неходжкинских лимфом:

Неходжкинская лимфома – целая группа из более чем 30 родственных заболеваний, не имеющих характеристик ходжкинской болезни. Лимфома – разновидность рака, поражающего лимфатическую систему, состоящую из лимфатических узлов (небольшие закрытые скопления лимфоцитов), объединенных системой мелких сосудов.

Стандартизованные показатели заболеваемости лимфо- и ретикулосаркомами колеблются в пределах 2-6,9 у мужчин, 0,9-5 у женщин.

Неходжкинскими лимфомами мужчины заболевают значительно чаще, чем женщины, возраст их к моменту установления диагноза колеблется в больших пределах.

Патогенез Неходжкинских лимфом:

Как правило, развитие НХЛ начинается с патологических изменений клеток, находящихся в лимфатических узлах либо лимфоидной ткани – лимфоцитов. Такой процесс может начаться в любом из трёх основных типов лимфоцитов:
- B-лимфоциты (B-клетки) – клетки, вырабатывающие антитела, которые способствуют борьбе с инфекционными заболеваниями;
- Т-лимфоциты (Т-клетки), которые имеют несколько функций (например, они помогают В-лимфоцитам вырабатывать антитела);
- Натуральные киллеры (НК) – клетки, атакующие инфицированные вирусом клетки либо клетки опухоли.

Примерно в 85% случаев НХЛ зарождается в В-лимфоцитах. Поражённые лимфоциты выходят из-под контроля и начинают производить всё больше аномальных клеток. Такие изменённые лимфоциты (клетки лимфомы) накапливаются, образуя опухоль. В случае если лечение НХЛ не проводится, раковые клетки вытесняют нормальные белые кровяные клетки, а иммунная система не может эффективно противостоять инфекции.

НХЛ, развивающаяся в других участках тела (либо распространяющаяся на них), где наличествует лимфоидная ткань (селезёнка, желудочно-кишечный тракт, костный мозг) называется первичной экстранодальной лимфомой.

Дифференцируют более чем 30 различных подтипов НХЛ. Классификация проводится по двум уже упомянутым выше категориям: «индолентные» и «агрессивные» НХЛ.

Симптомы Неходжкинских лимфом:

Клиническая картина заболевания делится на два типа протекания: агрессивное и индолентное. Иногда можно встретить высокоагрессивное течение новообразования, при котором опухолевый процесс набирает быструю генерализацию.

Неходжкинская лимфома с высокой степенью злокачественности протекает, как правило, очень агрессивно. Остальные неходжкинские лимфомы, которым характерна низкая степень злокачественности протекают с длительным, хроническим, но спонтанным проявлением (индолентно).

Агрессивные неходжкинские лимфомы могут быть вылечены, а у индолентных шанса на излечение просто нет. Такая форма болезни чувствительна к стандартным методикам лечения, однако, она имеет выраженную тенденцию к рецидивам, которая в будущем становится причиной летального исхода. Семьдесят процентов пациентов с индолентными неходжкинскими лимфомами после любого метода лечения проживают не более семи лет.

Иногда неходжкинская лимфома индолентного протекания может спонтанно перейти в высокую степень злокачественности и стать диффузной В-крупноклеточной, которая впоследствии достигнет костного мозга. Такая трансформация, называющаяся синдромом Рихтера, вызывает резкое ухудшение прогноза заболевания. Больные после этого живут около года.

При неходжкинской лимфоме первично поражается лимфоидная ткань, а затем уже костный мозг, что отличает её от лейкемии. Это заболевание может возникнуть в любом возрасте при содержании в норме лимфоидной ткани. В первую очередь это касается висцеральных и периферических лимфоузлов, ЖКТ, лимфоидной ткани в носоглотке и тимуса. Иногда неходжкинская лимфома поражает ткани орбиты, слюнные железы, селезёнку, лёгкие и другие органы. Все неходжкинские лимфомы по своей локализации подразделяются на нодальные (локализующиеся в лимфоузлах), экстранодальные и распространяющиеся по тканям и органам гематогенным путём, а также через лимфу. Поэтому они изначально локализуются генерализовано. Таким образом, индолентные неходжкинские лимфомы на момент диагностирования заболевания в 90% считаются уже диссеминированными. При высокоагрессивной лимфоме клиническая симптоматика протекает очень быстро, поэтому больные при обращении имеют уже генерализованный опухолевый процесс.

Для неходжкинской лимфомы характерна разнообразная клиническая картина, как и при любом другом заболевании. Однако, имея специфическое поражение лимфоидной ткани, выделяют три типа клинических симптомов при этом злокачественном заболевании.
Во-первых, это симптом лимфаденопатии, при котором увеличивается один или несколько лимфоузлов.
Во-вторых, появляется эксранодальная опухоль, которая имеет клиническую картину поражённого органа (например, это могут быть лимфомы желудка, конъюнктивы, кожи, центральной нервной системы и др.).
В-третьих, появляется общая слабость, лихорадочный подъём температуры, быстро теряется масса тела при системной манифестации патологического процесса. В определённых случаях клиническая картина неходжкинской лимфомы характеризуется одновременным поражением лимфоузлов и других тканей, а также систем.

В основном при неходжкинской лимфоме почти для 45% больных характерна экстранодальная форма поражения. А у 80% отмечается агрессивное поражение. Среди самых распространённых локализаций экстранодальной неходжкинской лимфомы считаются ЖКТ (10–15%), голова и шея (10–20%).

Для бронхолегочной системы опухолевый процесс характерен в 40–60% и то, как вторичное проявление. В конце ХХ века увеличилось число первичной диагностики неходжкинской лимфомы ЦНС. Они составляют 1–1,8%. Очень редко эта лимфома поражает почки и мочевой пузырь (от 0,2 до 1%). Для постановки диагноза, во время обследования, важно исключить отсутствие или наличие поражений экстранодального характера и опухолевое проникновение в костный мозг.

Диагностика Неходжкинских лимфом:

Неходжкинская лимфома подозревается у больных с безболезненной лимфаденопатией или при обнаружении медиастинальной адено-патии при рутинной рентгенографии органов грудной клетки. Безболезненная лимфаденопатия может быть результатом инфекционного мононуклеоза, токсоплазмоза, цитомегаловирусной инфекции или лейкоза.

Рентгенологические данные могут иметь сходство с раком легкого, саркоидозом или туберкулезом. Реже болезнь обнаруживается в связи с лимфоцитозом в периферической крови и наличием неспецифических симптомов. В таких случаях дифференциальный диагноз проводится с лейкозом, инфекцией, вызванной вирусом Эпштейна-Барр и синдромом Дункана.

Выполняется рентгенография органов грудной клетки, если она не была выполнена предварительно, а также биопсия лимфатического узла, если лимфаденопатия подтверждена на КГ или ПЭТ-сканировании. При наличии увеличенных медиастинальных лимфоузлов больному необходимо произвести биопсию лимфоузла под контролем КГ или медиастиноскопии. Стандартно выполняются следующие обследования: общий анализ крови, щелочная фосфатаза, почечные и печеночные функциональные тесты, ЛДГ, мочевая кислота.

Другие обследования выполняются исходя из предварительных данных (например, МРТ при симптомах компрессии спинного мозга или аномалиях ЦНС).

Гистологическими критериями при биопсии являются нарушение нормальной структуры лимфатического узла и инвазия капсулы, а также обнаружение в расположенной рядом жировой ткани характерных опухолевых клеток.

Иммунофенотипирование определяет природу клеток, идентифицирует специфические подтипы и помогает определить прогноз и тактику ведения больного; эти исследования также должны быть выполнены на клетках периферической крови. Наличие панлейкоцитарного антигена CD45 помогает исключить метастатический рак, который нередко обнаруживается при дифференциальной диагностике недифференцированных типов рака. Определение общего лейкоцитарного антигена и генной реаранжировки (документирует В-или Т-клеточную клональность) обязательно выполняется на фиксированных тканях. Цитогенетические исследования и проточная цитометрия требуют свежих биоптатов.

Лечение Неходжкинских лимфом:

Терапия лимфосарком определяется в первую очередь морфологическим вариантом (степень злокачественности), характером распространенности патологического процесса (стадия), размерами и локализацией опухоли, возрастом больного, наличием других заболеваний.

Основополагающим методом лечения неходжкинских лимфом является полихимиотерапия, способная обеспечить развитие клинико-гематологической ремиссии, консолидацию ее и противорецидивное лечение. Локальная лучевая терапия в большинстве случаев оправдана в комбинации с химиотерапией или в качестве паллиативного облучения опухолевых образований. Как самостоятельный метод лучевая терапия при неходжкинских лимфомах может быть использована лишь в четко доказанной I стадии заболевания при неходжкинских лимфомах низкой степени злокачественности, при вовлечении в процесс костей.

После локальной лучевой терапии или оперативного удаления опухоли полная ремиссия сохраняется у многих больных более 5-10 лет. Заболевание прогрессирует медленно при генерализации процесса.

Пожилым больным с неходжкинскими лимфомами низкой степени злокачественности, а также при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний может быть применена монохимиотерапия (хлорбутин, пафенцил, циклофосфан и др.). При первичном поражении селезенки независимо от морфологического варианта заболевания проводят спленэктомию с последующим курсом химиотерапии. При изолированном поражении желудка в программу комбинированного лечения включают его резекцию. При поражении кожи используют химиотерапию, включающую проспидин и спиробромин.

В III-IV стадиях заболевания при агрессивных неходжкинских лимфом индукция ремиссии проводится курсами полихимиотерапии с последующим консолидирующим лечением. На области наиболее агрессивного опухолевого роста может применяться локальная лучевая терапия, она эффективна также при первичных лимфосаркомах глоточного кольца. Однако, поскольку нельзя исключить возможность генерализации процесса, целесообразно сочетать лучевое лечение с химиотерапией.

При генерализованных стадиях неходжкинских лимфом низкой степени злокачественности применяют программы ЦОП, ЦОПП, БАЦОП и др.

При бластных вариантах лицам молодого возраста целесообразно назначать программы лечения острых лимфобластных лейкозов и профилактику нейролейкоза.

Результаты цитостатической терапии неходжкинских лимфом зависят также от своевременно примененных средств гематологической реанимации» иммуно-коррекции и антибактериальной терапии.

Поскольку кроветворение у части пациентов некоторое время остается сохранным, существует возможность проведения полихимиотерапии в амбулаторных условиях, что при четкой организации диспансерного наблюдения облегчает лечебный процесс, позволяет больным избежать тяжелых психологических воздействий онкологических и гематологических стационаров.
После достижения клинико-гематологической ремиссии в течение 2 лет с промежутками в 3 мес. осуществляется противорецидивная терапия. При достижении стойкой ремиссии лечение прекращается.

В последние 10 лет выживаемость при агрессивных неходжкинских лимфом заметно увеличилась благодаря использованию программ, включающих 5-6 цитостатических препаратов. Современная терапия способствует достижению полных ремиссий у 70-80% и 5-летней безрецидивной выживаемости у 65-70% больных.

В последние годы накапливается клинический опыт по применению при неходжкинских лимфомах трансплантаций аллогенного и аутологичного костного мозга.

Лимфоцитомы на протяжении длительного времени могут не требовать специального лечения. В их терапии применяются по показаниям оперативное удаление опухоли, монохимиолечение (циклофосфан, хлорбутин), глюкокортикостероиды, антигистаминные препараты и другие средства. В случаях трансформации в лимфосаркому или хронический лимфолейкоз назначают программы комбинированной цитостатической терапии, использующиеся при этих заболеваниях.

Прогноз заболевания зависит от вида лимфомы, стадии заболевания, распространения его, реакции на лечение и др. Правильно подобранное лечение увеличивает прогнозы на выздоровление.