Гипокальциемия

Описание Гипокальциемии:

Гипокальциемия - снижение содержания ионизированного кальция в сыворотке крови. Этот синдром проявляется прежде всего нарушениями электрофизиологических процессов на клеточных мембранах, так как ионы кальция участвуют в формировании потенциалов действия. Заболевание может протекать в острой и хронической формах.

Патогенез Гипокальциемии:

Острая гипокальциемия — опасное заболевание, кратко характеризующееся следующими особенностями. Прежде всего, это — синдром массированного цитолиза практически во всех его видах. При гепатолизе, гемолизе, применении цитостатиков, вызывающих массовую гибель неопластических клеток, при синдроме длительного раздавливания, тяжёлом травматическом и ожоговом шоке возникает освобождение из клеток фосфата, калия и в меньшей мере — магния. Ионизированный кальций покидает кровь. Если, как это нередко наблюдается, цитолиз сопровождается острой почечной недостаточностью, то гиперфосфатемическая гипокальциемия может быть весьма значительной. Острая гипокальциемия может возникать при переливании нитратной крови, действии ряда кальций-связывающих лекарств (гепарин, ЭДТА, протамин), а также медикаментов, нарушающих всасывание кальция и магния в кишечнике и почках (петлевые диуретики, аминогликозидные антибиотики, цис-платина, амфотерицин В), средств, влияющих на освобождение кальция в костях (бифосфонаты, пликамицин). Она наблюдается в полиурическую стадию острой почечной недостаточности, при сепсисе (в связи с блокирующим действием цитокинов на эффекты паратгормона), а также в ходе острого панкреатита. В последнем случае её механизм не вполне ясен. Скорее всего, имеет значение дефицит всасывания кальция и магния при панкреатической стеаторее, когда эти катионы остаются в составе фекальных мыл.

Есть данные об образовании кальцийсодержащих мылоподобных соединений в ретроперитонеальной жировой клетчатке из-за некроза поджелудочной железы и освобождения её гидролаз. Сообщалось также о снижении секреции паратирокринина и резистентности к нему при нехватке каких-то неидентифицированных факторов панкреатического происхождения. Транзиторная гипокальциемия характерна для новорожденных в связи с недостаточным содержанием кальция в женском молоке и большой их потребностью в этом катионе. Массированное освобождение фосфатов при рабдомиолизе, деструкции опухолевой ткани также может быть связано с острой гипокальциемией. При пересадке печени как осложнение развивается гиперцитратемия, так как трансплантат в течение некоторого времени не способен эффективно метаболизировать лимонную кислоту. Это также ведёт к острой гипокальциемии.

Хроническая гипокальциемия всегда развертывается в характерную клиническую картину. Причиной хронической формы заболевания чаще всего являются гипопаратиреоз, псевдогипопаратироз, хроническая почечная недостаточность, рахит, гипомагниемия.

Симптомы Гипокальциемии:

Острая гипокальциемия опасна из-за судорог и аритмии, если носит тяжёлый характер, но во многих случаях она является преходящей и малосимптомной.

При хронической гипокальциемии характерно повышение нервно-мышечной возбудимости с тетанией. При тетании пациент испытывает периферические и периоральные парестезии, имеется карппедальный спазм. Иногда развиваются судороги, бронхоспазм и ларингоспазм.

Судороги провоцируются алкалозом, в том числе — дыхательным (при гипервентиляции), а также гипомагниемией и гиперкалиемией. В то же время ацидоз и гипокалиемия неспецифически снижают судорожную готовность. Наиболее частые симптомы хронической гипокальциемии имеют нервно-мышечный или неврологический характер. У больных могут наблюдаться гримасы лица, мышечные спазмы кистей и стоп, а в тяжёлых случаях — спазмы гортани и общие судороги. Может возникнуть остановка дыхания. К другим симптомам со стороны ЦНС относятся раздражительность, депрессия и психоз.

Диагностика Гипокальциемии:

Гипокальциемия - диагностика основана на определении уровня общего кальция плазмы < 8,8 мг/дл (< 2,20 ммоль/л). Однако с учетом того факта, что низкий уровень белков плазмы может снижать общий, но не ионизированный кальций, уровень ионизированного кальция должен определяться по уровню альбумина (вставка 1561). При подозрении нанизкийуровеньионизированного кальция необходимо его прямое измерение, несмотря на нормальный уровень общего кальция плазмы. У пациентов с гипокальциемией необходимо проводить оценку функции почек (например, азот мочевины крови, креатинин), уровня фосфатов сыворотки, магния, щелочной фосфатазы.

Если причина гипокальциемии не является очевидной (например, алкалоз, почечная недостаточность, массивное переливание крови), необходимо проведение дальнейших исследований. Так как гипокальциемия является основным стимулом секреции ПТГ, уровень ПТГ при гипокальциемии должен быть повышен. При низком или нормальном уровне ПТГ можно предположить гипопаратиреоз. Гипопаратиреоз характеризуется низким уровнем кальция плазмы, высоким уровнем фосфатов плазмы и нормальным щелочной фосфатазы. Гипокальциемия с высоким уровнем фосфатов плазмы свидетельствует о почечной недостаточности.

Псевдогипопаратиреоз I типа можно отличить по наличию гипокальциемии, несмотря на нормальные или повышенные уровни циркулирующего ПТГ. Несмотря на наличие высоких уровней циркулирующего ПТГ, в моче отсутствуют цАМФ и фосфаты. Провокационные тесты с инъекциями экстрактов паращитовидных желез или рекомбинантного человеческого ПТГ не вызывают повышения уровня цАМФ в плазме или моче. У пациентов с псевдогипопаратиреозом la типа часто также наблюдаются скелетные аномалии, включая низкий рост, укорочение первой, четвертой и пятой пястной кости. У пациентов с lb типом наблюдаются почечные проявления без скелетных аномалий.
При псевдогипопаратиреозе II типа экзогенный ПТГ повышает уровень цАМФ в моче, но не вызывает фосфатурию или повышение концентрации кальция в плазме. Перед диагностикой псевдогипопаратиреоза II типа необходимо исключить дефицит витамина D.

При остеомаляции или рахите на рентгенограмме заметны типичные изменения скелета. Уровень фосфатов плазмы часто слегка снижен, уровень щелочной фосфатазы повышен, отражая повышенную мобилизацию кальция из кости. Определение уровня активной и неактивной форм витамина D в плазме может помочь дифференцировать дефицит витамина D от витамин D-зависимых состояний. Семейный гипофосфатемический рахит выявляется по ассоциированной почечной потере фосфатов.

Лечение Гипокальциемии:

Основным методом лечения гипокальциемии является назначение препаратов кальция или витамина D.

При лечении гипопаратиреоза важно устранить гипокальциемию, не допуская развития гиперкальциемии. Цель лечения состоит в поддержании уровня общего кальция в сыворотке крови в пределах 2,1- 2,4 ммоль/л при экскреции кальция менее 10 ммоль/сут. Если всасывание кальция в тонком кишечнике не нарушено, то препараты кальция оказываются эффективны даже при тяжёлых формах гипокальциемии. Их назначают по 3-7 г/сут в пересчёте на кальций, в несколько приемов.

Препараты кальция без препаратов витамина D обычно назначают на короткий срок, хотя в некоторых случаях монотерапия препаратами кальция позволяет длительно поддерживать нормальный уровень кальция в сыворотке. Дозы препаратов витамина D подбираются в зависимости от причины гипокальциемии: При нарушениях минерализации костной ткани назначают максимально переносимые дозы витамина D. После достижения лечебного эффекта дозу уменьшают, чтобы не вызывать гиперкальциемию. При использовании активных форм витамина D (кальцитриол, альфакальцидол) необходимость в препаратах кальция снижается. В этих случаях бывает достаточно назначения диеты с высоким содержанием кальция.

При лечении эргокальциферолом или холекальциферолом обычно требуются препараты кальция. Поскольку кальцитриол - высокоактивный препарат, иногда бывает трудно подобрать его дозу при сочетании с препаратами кальция.При выборе препарата витамина D надо учитывать его активность, время начала и прекращения действия, а также длительность лечения, необходимого для нормализации уровня кальция.